Carenza energetica e amenorrea funzionale

Per amenorrea ipotalamica funzionale si intende una cronica assenza di ciclo mestruale senza un’identificabile causa organica.

Il termine funzionale suggerisce che può essere migliorata correggendo i comportamenti che la causano come carenza energetica, eccessiva attività fisica, stress.

Il termine ipotalamica definisce il fatto che sia caratterizzata dalla disregolazione della pulsatilità secretoria del GnRH da parte dell’ipotalamo, ormone che controlla la secrezione delle gonadotropine (LH e FSH) da parte dell’ipofisi, quest’ultime regolano la produzione ovarica di estrogeni e progesterone che caratterizzano e regolano le fasi del ciclo mestruale. L’inadeguata secrezione di LH e FSH determina, quindi, un’alterazione della maturazione dei follicoli e dell’ovulazione.

La carenza energetica ne è la principale causa, questo feedback, all’ipotalamo, è fornito dai livelli di:

- Leptina, correlati alla quantità di grasso corporeo 

- Insulina, correlati all’assunzione di nutrienti, come carboidrati e proteine 

- IGF-1, correlati allo stato metabolico-nutrizionale

Di fatto, con l’evoluzione si sono stabiliti dei meccanismi che in condizioni di carenza energetica permettono di sospendere le attività non necessarie alla vita, come la crescita e la riproduzione, per garantire la sopravvivenza.

La disponibilità energetica è influenzata dall’introito calorico e dal dispendio dato dell’attività fisica, su kg di massa magra: (introito calorico - dispendio dell’attività fisica) / FFM.

La minima disponibilità energetica, per un normale funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonade, sembra essere di 30 kcal / kg FFM / die, in quanto si è visto che al di sotto di questa quantità la pulsatilità dell’LH si riduce in frequenza.

Le conseguenze di protratte carenze energetiche riguardano:

1. Ormoni:

- Aumento della secrezione di cortisolo, in risposta alla carenza energetica, in quanto ormone gluconeogenetico. L’ipercortisolemia causa proteolisi e influenza negativamente la pulsatitlità del GnRH, contribuendo ai disturbi mestruali

- Resistenza al GH, causata dalla eccessiva produzione, per il suo effetto lipolitico e gluconeogenetico, e bassi livelli di IGF-1

- Riduzione degli ormoni tiroidei, permettendo una riduzione del metabolismo basale e quindi la preservazione di energia

2. Ossa: riduzione della densità minerale ossea (BMD), grave se la carenza energetica si presenta durante l’età adolescenziale, nella quale avviene l’accrescimento osseo fino alla definizione del picco di massa ossea (PMO), ovvero la quantità massima di tessuto osseo che una persona raggiunge durante la vita. Il 40-50% si forma durante la pubertà. Estrogeni, GH, IGF-1 sono gli ormoni principali che permettono l’accrescimento osseo.  Questa condizione può portare ad aumento del rischio di frattura, e di osteoporosi nel lungo termine.

3. Alterazione del ritmo cardiaco (brachicardia) e della pressione arteriosa (ipotensione)

4. Fertilità: la perdita della ciclicità di estrogeni (estradiolo) e progesterone determinano anche la perdita del ciclo endometriale, quindi l’endometrio permane nella fase pre proliferava, ovvero non avviene l’aumento del suo spessore, necessario per accogliere l’eventuale uovo fecondato.

L’assenza dell’ovulazione, determinata dai bassi livelli di estrogeni, può avere conseguenze a lungo termine, come:

- Da adulti: atrofia della mucosa urogenitale e dei muscoli dell’utero 

- Durante la pubertà: ritardo del menarca, mancato sviluppo dei caratteri sessuali secondari e terziari con ostacolazione della fertilità

Inoltre, prolungata ipoestrogenemia è associata osteopenia e rischio di osteoporosi.

Come trattare la carenza energetica?

- Ripristino di un’adeguato peso corporeo e della body fat >17% 

- Assunzione calorica maggiore di 30 kcal/kg FFM 

- Adeguato apporto proteico di 1-1,5 g/kg bw 

- Adeguato apporto di grassi 20-35%. Non scendere al di sotto di 40-50 g/die (0,8-1g/kg bw), con particolare attenzione agli omega 3 (EPA e DHA). I grassi sono necessari anche per l’assorbimento delle vitamine liposolubili 

- Assunzione di Calcio e Vitamina D per il metabolismo osseo 

- Vitamine B e Ferro

Bibliografia

Amenorrhoea in adolescent female athletes. Ackerman KE, Misra M. Lancet Child Adolesc Health. 2018 Sep;2(9):677-688. doi: 10.1016/S2352-4642(18)30145-7. Epub 2018 Jul 6.

Management of the female athlete triad. Nose-Ogura S, Harada M, Hiraike O, Osuga Y, Fujii T. J Obstet Gynaecol Res. 2018 Jun;44(6):1007-1014. doi: 10.1111/jog.13614. Epub 2018 Apr 2.

Functional hypothalamic amenorrhea and its influence on women's health. Meczekalski B, Katulski K, Czyzyk A, Podfigurna-Stopa A, Maciejewska-Jeske M. J Endocrinol Invest. 2014 Nov;37(11):1049-56. doi: 10.1007/s40618-014-0169-3. Epub 2014 Sep 9.